冠心病，全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病。其病因是冠状动脉发生粥样硬化，导致血管管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死。这种疾病可诱发急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等危及生命的严重并发症。因此，对冠心病的防治工作尤为重要。
中医学将其归属于“胸痹心痛”“真心痛”范畴。《金匮要略》载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”其症多以胸痛或背部疼痛、胸闷、呼吸急促、气短为主，常因情志不遂、饮食不节、劳逸失度、年老体虚、外感邪气而诱发。笔者临证基于“阳微阴弦”理论，结合患者病机演变，提出分期论治冠心病患者标证与本证的诊疗思路，现列举临床治疗医案一则详述如下。
杨某，男，65岁，2025年7月26日初诊。刻下：患者胸闷气短，疲乏无力，汗出明显；头晕，左侧耳前、耳后疼痛；偶咳白色黏痰，口干，咽痒；纳食欠佳，睡眠可，二便正常。舌暗红，苔白腻，脉浮紧。既往史：有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史6年，1月半前因“左侧椎动脉狭窄”行支架植入术。测脉搏：87次/分。血压：119/85mmHg。查体：唇暗红，咽喉充血水肿，双侧扁桃体无肿大，两肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音。
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
中医诊断：胸痹心痛（寒湿痹阻证）。
处方：荆芥10g，防风6g，羌活6g，独活6g，麻黄3g，桂枝6g，白芷10g，细辛3g，炒僵蚕5g，紫菀10g，白前10g，前胡10g，百部9g，射干10g，熟地黄12g，麦冬6g，炙甘草6g，姜半夏3g，旋覆花6g，炒白芍10g，醋乳香3g，醋没药3g，麸炒苍术3g，干石斛10g，五味子5g，黄芪30g，炙黄芪15g，人参片5g，白术6g，远志6g，天麻6g。5剂，水煎服，日1剂，分早中晚饭后2小时温服。嘱患者注意保暖、避风寒。
8月5日二诊：服药后患者胸闷气短减轻，乏力、头晕减轻，出汗减少，左侧耳前、耳后疼痛明显缓解，余症同前。咽喉充血水肿，追问病史，患者诉夜间开窗而卧，致风寒复感，表证未解。
遂守上方加减：去独活、百部、醋乳香、醋没药，加瓜蒌10g、薤白10g、丹参9g。续服5剂，煎服方法同前。嘱患者夜间睡觉要关窗，避免外邪反复侵袭。
8月11日三诊：服药后患者胸闷气短明显好转，有时乏力，无头晕，左侧耳前、耳后无疼痛，余同前。咽喉无充血水肿，表证已解。舌暗红，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉弦数。中医诊断：胸痹心痛（气虚血瘀证）。
处方：黄芪90g，人参片9g，仙鹤草12g，升麻6g，海风藤10g，络石藤12g，首乌藤15g，烫水蛭1g，姜半夏5g，薤白10g，紫菀10g，白前10g，熟地黄15g，麦冬6g，炙甘草9g，桂枝6g，五味子5g，龙骨15g，牡蛎15g，山萸肉10g，干石斛10g，炒白芍10g，吴茱萸3g，鸡内金10g，姜厚朴3g。5剂，煎服方法同前。
门诊随访，患者诸症稳定，疗效显著。
按 《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。患者年逾六旬，其正气渐衰，卫外不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，主皮毛，咽喉为肺之门户，风寒外邪侵袭肌表、经络及肺之门户，故见左侧耳前耳后疼痛、咽痒；正邪交争，正气抗邪无力，故乏力、汗出。又《素问·经脉别论》言“肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡”，心主血脉，肺助心行血，二者相辅相成。今外感风寒之邪未去，进一步损伤心阳，《金匮要略》言“阳微阴弦，即胸痹而痛”，心阳亏虚则无力推动、温煦血液运行，加之体内的痰浊、血瘀等病理产物痹阻心脉，共同加重了心脉瘀阻，致胸闷气短。初诊时，根据“急则治其标”原则，以疏风散寒、化痰通络为主，外邪得解、经络通畅，间接温通心阳。
二诊时，患者因开窗睡觉复感风寒，表证仍在，故去偏于祛下肢寒湿之独活、润肺止咳之百部，及醋乳香、醋没药等峻猛活血之药。阳气在人体中发挥着重要作用，正如《素问》言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，说明阳气是生命之本。治疗要温通胸阳，加瓜蒌10g、薤白10g，此乃《金匮要略》治胸痹之经典配伍。瓜蒌，味甘、微苦，性寒，能清热涤痰、宽胸散结；薤白，味辛、苦，性温，有通阳散结、行气导滞的作用。二者合用，薤白之温通能制约瓜蒌之寒凉，免伤已虚之阳气，瓜蒌之祛痰可助薤白畅通心脉，共奏通阳祛痰之效。丹参，《本草纲目》谓其“活血，通心包络”，其味苦，性微寒，归心、肝经，具有活血祛瘀的作用，常用于治疗胸痹心痛。阳气耗损病情易反复，嘱患者避风寒，夜间关窗睡觉。
三诊时，患者表证已解，遵“缓则治其本”之旨。患者素体有痰、瘀，脉弦提示气滞或痰瘀内阻，且久病必虚，故治以益气通络为主。中医认为，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，又因脾为生痰之源，故方中重用黄芪90g、人参片9g为君药，补中益气以助血行、杜绝生痰之源；臣以烫水蛭破血逐瘀，海风藤、络石藤活血通络，紫菀、白前、姜半夏、薤白化痰通阳，共奏祛瘀化痰之效；佐以熟地黄15g、麦冬6g、炙甘草9g、桂枝6g以养血复脉，龙骨、牡蛎重镇安神，山萸肉、五味子敛阴固汗以补正气耗损，干石斛、炒白芍滋阴以防部分温性药伤阴；使以吴茱萸温中散寒，鸡内金消食导滞，姜厚朴行气通腑，防补益药壅滞气机。（张瑜 宁夏回族自治区银川易德中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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